Naam en voornaam:
Adres: N°:
Postcode: Plaats:
Telefoonnummer: GSM-nummer:
Geboortedatum:
Club: Lidnummer:
e-mailadres:
Ik Bezit reeds KVB 1: ja nee
Klimniveau zaal :
Klimniveau buiten :
De inschrijving is pas definitief na storting van het deelnamegeld (125.00€ voor leden BAC-Antwerpen, 140.00€ voor niet-leden BAC-Antwerpen) op het rekeningnummer 001-4445511-77 van BAC-Antwerpen vzw/Klimschool met vermelding "Klimschool Initiatie voorjaar + lidnummer"