Naam en voornaam:

Adres: N°:

Postcode: Plaats:

Telefoonnummer: GSM-nummer:

Geboortedatum:

Club: Lidnummer:

e-mailadres:

Betaling

Schrijft zich in voor de clinic voorbereiding KVB 3-proeven van 10.03.2012

• Storten van het inschrijvingsgeld (12 € voor leden BAC-Antwerpen, 16 € voor andere KBF-leden) op rekeningnummer 001-4445511-77 van BAC-Antwerpen Klimschool en dit uiterlijk 1.3.2012 met vermelding “Voorbereiding KVB 3-proef”.
• Deelnemers Klimschool Initiatie 2011 (Voor- en Najaar) moeten geen inschrijvingsgeld betalen, maar worden wel verwacht het inschrijvingsformulier in te vullen voor 1.3.2012.