Inschrijvingsformulier
KVB 3-proeven BAC-Antwerpen

Naam en voornaam:

Adres: N°:

Postcode: Plaats:

Telefoonnummer: GSM-nummer:

Geboortedatum:

Club: Lidnummer:

e-mailadres:

Schrijft zich in voor de KVB 3-proef van : 24/03/2012

Betaling

Storten van het inschrijvingsgeld (12 € voor leden BAC-Antwerpen, 15 € voor andere KBF-leden) op rekeningnummer 001-4445511-77 van BAC-Antwerpen Klimschool en dit uiterlijk 17.3.2011 met vermelding “KVB 3-proef en datum proef”.