Naam en voornaam:

Adres: N°:

Postcode: Plaats:

Telefoonnummer: GSM-nummer:

Geboortedatum:

Club: Lidnummer:

e-mailadres:

Ervaring bergwandelen :

Ervaring zelfstandig bergwandelen: :

Betaling

Gelieve eerst bij de stageverantwoordelijke (bergwandelen@bacantwerpen.be) te informeren of er nog plaats is alvorens definitief in te schrijven.
De inschrijving is pas definitief na het storten van de deelnameprijs op de rekening 001-4445511-77 van BAC Antwerpen met vermelding “stage bergwandelen + naam”.

Deelnameprijs: lid BAC Antwerpen: 190,00 €
lid KBF: 210,00 €
Deze deelnameprijs omvat begeleiding en naslagwerk.